EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR

La exploración cardiovascular consiste en utilizar las técnicas exploratorias ya establecidas, INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN Y haciendo gran énfasis en la AUSCULTACIÓN denotando que esta podría ser activa o pasiva para determinar ciertas patologías en ciertas circunstancias. Todo esto realizando una previa anamnesis que nos pueda dirigir hacia una exploración física mas minuciosa. 

1.- ANAMNESIS:

Síntomas más comunes:

·         Dolor torácica (precordial):

ü  signo de levine ( px pone mano en el pecho en episodio anginoso)

ü  Dx diferencial: síndrome de tietze (osteocondritis intercostal) y neuritis intercostal (herpes)

·         Palpitaciones

·         Disnea:  sensación de falta de aire

ü  Grados de  capacidad funcional de la disnea  (NYHA)

o   grado I: disnea de grandes esfuerzos

o   grado  II disnea de medianos esfuerzos

o   grado III: disnea de pequeños esfuerzos

o   grado IV: disnea de reposo

ü  Disnea paroxística nocturna: sensación de falta de aire durante el sueño cuando el px está en decúbito

ü  Trepopnea: es la disnea, al estar en decúbito hacia un lado, mas no hacia el otro.

ü  Ortopnea: es la disnea de decúbito por lo que el px opta por estar sentado

ü  Se puede diferenciar una disnea de origen cardiaco y otra de origen pulmonar, porque la disnea de origen cardiaco en los grados III y IV no pueden estar en decúbito cosa que la pulmonar aun es tolerable, y también porque la disnea de origen cardiaco es más intenso durante las últimas horas del día, mientras la de origen pulmonar es más intenso por las mañanas después que despierta el px.

Debe preguntarse al px si utiliza muchas almohadas para estar en cama (disnea cardiaca)

ü  Las patologías estenoticas suelen presentar sintomatología cuando la enfermedad recen esta empezando con disnea de aparición casi súbita, sin embargo las patologías relacionadas a la insuficiencia mitral por ejemplo, la sintomatología aparece cuando la enfermedad está bastante avanzada

ü  La insuficiencia cardiaca derecha disminuye sus sintomatología por la insuficiencia tricuspidea por más que esta sea una complicación, permite que la sangre vuelva de forma retrograda y de esta manera toleran de mejor manera el decúbito (ortopnea)

ü  Angina: es el dolor torácico retroesternal de tipo opresivo, de intensidad variable, que se irradia hacia el borde cubital del brazo, antebrazo y la mano izquierda, que suele aparecer en esfuerzos y emociones no se modifica con el cambio de postura y suele desaparecer de 2-5 minutos. En algunas ocasiones esta irradiación se da al borde cubital pero del brazo derecho (propagación contralateral de libman) que se debe a una isquemia cardiaca por las arterias coronarias debido a una obstrucción organica o funcional del árbol arterial coronaria.

ü  La angina que aparece con cualquier tipo de esfuerzo suele asociarse a isquemia miocardica mientras que la angina que aparece en reposo y sin que varía si el px hace ejercicio o no es la angina de prinzmetal y suele deberse a un vasoespasmo coronario y suele desencadenarse por el frio, emoción intensa, y ansiedad con hiperventilación (alcalosis respiratoria)    

ü  Clasificación:

ü  Angina estable: presenta las características clásicas, no varia demasiado en el número, intensidad y duración dentro los últimos 2 meses, y casi siempre lo desencadena los esfuerzos, clasificación funcional NYHA y cuando es de resposo IV suele ser breve y desaparece con los nitratos.

ü  Angina inestable: tienes las siguientes variantes:

Angina de pecho de reciente comienzo: el dolor anginoso tiene menos de 2 meses de evolución, el dolor por infarto no se alivia con los nitratos y se necesita un analgésico potente

-sindrome de marfan: es la diseccion de las arterias aorta y coronaria dentro del perido del trabajo de parto o puerperio inmediato en presencia de de una alteración del tejido conjuntivo de dichas arterias.

De las válvulopatias, la estenosis aortica es la que genera con mayor frecuencia genera un cuadro anginoso, aparece cuando cuando el gradiente transvalvular supera los 70 mmhg

La angina de TEP es similar a la de la coronariopatía con la excepcon de que esta no se modifica con el esfuerzo

·         Sincope

ü  Postural

ü  Seno carotideo

ü  De esfuerzo

2.- EXAMEN FISICO GENERAL

·         Edema:

Postural piernas (bilateral) por aumento de la presión hidrostática si localiza en zonas declives más pronunciado al despertar además de ser edema caliente as diferencia del edema renal que se da por una disminución proteica por su rápida eliminación suele ser unilateral o en caso de síndrome nefrótico el despertar localizarse en región periorbitaria

·         Cianosis: ↑5 gr/dl  de hemoglobina reducida para producir manifestación

·         Signo de musset: movimientos rítmicos de la cabeza sincronizados a los latidos del corazón (insuf. Aortica)

·         Signo de Evans: Movimiento del lóbulo de las orejas por aumento de la onda v del pulso yugular. (insuf. Tricuspidea)

·         Signo de muller: pulsaciones de la uvula rítmicas a los latidos del corazón (insuf. Aortica)

·         Signo de Landolfi: constricción y dilatación alternante de la pupila (insuf. Aortica)

·         Signo de Quincke: pulsación rítmica del lecho ungüeal, en especial al comprimir levemente la uña (insuf. Aortica)

3.1.- INSPECCION: (ESTATICA)

·         Forma:

ü  Pactus exacavatum (en zapatero)

ü  Pectus carinatum( en quilla o pecho de pájaro)

ü  Torax en tonel (enfisematoso) obstaculiza la exploración física además de la Rx y el ecocardiograma

ü  Cifoescoliotico

ü  Mastectomía radicales

·         Simetría:

·         Signo de Williams: proyección abombada de los EIC en la región cardiaca (pericarditis con derrame de gran magnitud)

·         Otro tipos de abombamientos

·         Piel: coloración y cicatrices

3.2.-INSPECCION (DINAMICA) Y PALPACION

Se evalúa primeramente:

LATIDOS: son varios las latidos que se pueden encontrar en la zona precordial, pero la mas importante e imprescindible para identificares:

-Latido apexiano o choque de punta: Es el punto de máximo impulso de la sístole ventricular izquierda, que golpea la pared de dentro hacia fuera. Puede ser palpable en el 70% de los pacientes.

·         Localización: 5 EIC, línea medioclavicular izquierda, es mas visible en longilineos y menos en pícnicos, no sobre pasa los 2 – 4 cm de diámetro o en su defecto “1 EIC”

·         Impulso:

ü  (+) positivo: de dentro hacia fuera (normal)

ü  (-) negativo: de fuera hacia dentro, es patológico

o   choque invertido o en espejo: los espacios intercostales se retraen comúnmente en (pericarditis constrictiva)

o   Signo de broadbent: retracción de los espacios intercostales acompañados por cada sístole en la parte posterior del tórax, línea axilar posterior debajo del Angulo de la escapula (pericarditis adhesiva)

o   Signo de skoda- jacound: ocurre lo mismo pero en la parte anterior del tórax en la zona precordial (pericarditis adhesiva)

En caso que el choque de punta no sea visible a simple vista, se puede optar por otras posiciones que permitan visibilidad del latido en el px, por ejemplo:

Posición de pachon: decúbito semi lateral izquierdo con la pierna izquierda semi flexionada y el brazo izquierda flexionado debajo de la cabeza. De esta manera y con una luz tangencial si es necesario puede ser visible el choque de punta.

Posición azoulay: en px ancianos o que por alguna contraindicación no puedan sentarse, inmovilizados, la maniobra consiste en levantar los brazos y piernas del px hacia arriba de manera que la sangre que se encuentra en estos compartimientos desciendan y aumenten el retorno venoso, de esta manera debería ser más evidente el choque de punta en estos pacientes.

Posición de sentado (con tórax hacia delante)

PALPACION: 

Del choque de punta, en la que utilizamos la siguiente técnica:

“A mano llena ubicamos la palma de la mano derecha en los focos de la base, posteriormente hacemos un giro del talón de la mano sin levantarla, ubicando la palma en el área mesocardica, posteriormente un último giro levantando el pulpejo de los dedos y girando ubicando la palma de la mano en los focos de la punta. En este punto identificamos a mano llena el choque de punta, no debería pasar un espacio intercostal, posteriormente con los pulpejos de los dedos índice y medio identificamos el área del choque de punta evaluamos sus características y marcamos con un marcador o alguna identificación. Las características que se evalúan del choque de punta son las siguientes:

·         Intensidad: el ↑ de la intensidad puede deberse a varios factores en los que dividiremos en:

ü  Fisiológicos: emoción, esfuerzo, embarazo etc.

ü  Patológicos:

o   Choque de punta en “cúpula de bard” o bola de billar: el latido se puede sentir con la mano llena, es un choque duro y sostenido (hipertrofia ventricular izquierda grave por insuf. Aortica o HTA)

·         Duración:

ü  Sostenido: cuando el flujo sanguíneo trata de vencer un obstáculo  en la eyección ventricular.

ü  Breve: cuando el gasto cardiaco esta reducido como en el shock.

·         Desplazamiento:

ü  Abajo e izquierda: en hipertrofia ventricular izquierda

ü  Arriba: hipertrofia ventricular derecha

OTROS LATIDOS: el más común de todos:

ü  Latido paraesternal izquierdo 4 EIC: es la sístole de un potente ventrículo derecho dilatado, dependiente de una (hipertensión pulmonar)

Maniobra de talón de dressler: se realiza esta maniobra en caso de observar a la inspección un latido en 2 EIC izquierda y diferenciarlo de latidos fisiológicos como de niños y adolescentes o en caso de sospecha de HT pulmonar.

La maniobra consiste en “colocar la palma de la mano en el área paraesternal izquierda y generar presión” en caso de ser latidos inocentes o fisiológicos estos desaparecen a la presión, al contrario de los latidos patológicos que se acentúan a la presión como la HT pulmonar.

ü  signo de Harzer: es un signo clínico de una hipertrofia del ventrículo derecho. Se coloca el dedo pulgar sobre la parte inferior del esternón del paciente (a nivel del apéndice xifoides) epigastrio y le pide al paciente que inspire largamente. El signo es positivo si se consigue sentir los latidos cardíacos. La hipertrofia del ventrículo derecho puede ser secundario a una insuficiencia cardíaca o a una hipertensión arterial pulmonar.

ü  Latido supra esternal: aneurisma de la aorta, estenosis aortica y HTA

ü  Latido 2 EIC izquierdo: HT pulmonar

*atraves de la palpación también se pueden evaluar otros aspectos muy importantes:

SENSIBILIDAD: se debe evaluar la sensibilidad para descartar el dolor precordial generado por etiología cardiaca de otras causas de dolor regional, como ser síndrome de tietze, neuritis intercostal (herpes) o fractura de alguna costilla la cual se pueda verificar mediante el signo de la tecla (compresión digital sobre una costilla sospechosa de fractura al hacerlo produce dolor en el px)

FREMITOS: expresión palpatoria de los soplos intensos (igual o por encima de 4/6 según la escala de levine-harvey de los soplos) en todo caso no todos los soplos son palpables.

Los frémitos pueden ser, según en la parte del ciclo cardiaco en la que aparece:

ü  Sistólicos

ü  Diastólicos

ü  Sistodiastolicos

ü  Continuos

·         Posición de pachon: se sienten mejor los frémitos mitrales

·         Posición variante de azoulay ( variante sentado con los miembros extendidos): se sienten mejor los frémitos aórticos

4.- PERCUSION:

La percusión ya no es utilizada hoy en día debido a las diversas técnicas de gabinete que se tiene y que son por mucho más exactas, sin embargo siempre se debe de tener el conocimiento necesario para no depender de estos. La maniobra consiste en:

“identificar primeramente la marcación que se hizo del lugar donde se ubicó anteriormente el choque de punta, posteriormente colocarse en el lado derecho del px e iniciar la percusión desde el 2 EIC, siguiendo la línea medioclavicular derecha, sucesivamente al 3, 4, 5 EIC, hasta encontrar la matidez hepática. Una vez encontrado este punto, se traza una línea desde el punto de matidez hepática hasta el choque punta. Esta línea se denomina “línea hepatopunta” que indica la ubicación virtual en la que se encuentra la cara inferior del corazón que se apoya al diafragma. Posteriormente se debe delimitar los límites derecho e izquierdo del corazón. Para identificar el limite derecho, iniciamos con la percusión desde el 2 EIC, desde la línea axilar anterior, en sentido de fuera hacia dentro (concéntrica) hasta encontrar la submatides cardiaca, esto debe realizarse en todos los EIC hasta el punto de matidez hepática. Para identificar el limite izquierdo realizar el mismo procedimiento del lado derecho y de esta manera delimitaremos un área virtual del corazón, en la que después hecho esto se le pide al px que cierre su puño izquierdo y lo ponga en su pecho dentro del área de submatidez. Dicha área no debería ser más grande que el puño, si fuese el caso se hablaría de una cardiomegalia.

·         Normalmente la submatidez cardiaca del lado derecho no pasa el borde esternal derecho, si sucediera el caso se hablaría de (derrame pericárdico masivo o hipertrofia de aurícula derecha). Si el caso fuese que la submatidez se extiende más allá del límite normal izquierdo se hablaría de una cardiomegalia.

·         Signo de gendrin: choque de punta dentro de la submatidez cardiaca, sugestivo de (derrame pericárdico masivo)

·         Maniobra de ewald: es una maniobra alterna de percusión en la que se utiliza el estetoscopio, se la pon en un área de matidez absoluta, ósea (al centro de la supuesta submatidez cardiaca) y se percute en forma radiada. De esta manera también se puede delimitar al corazón.

·         Dextrocardia: corazón situado a la derecha

·         Situs inverso: corazón y estomago situados hacia la derecha y el hígado a la izquierda.

5.1 AUSCULTACION (ESTATICA)

Para proceder a la auscultación se requiere la ayuda de un instrumento para que los ruidos cardiacos imperceptibles sean audibles, este instrumento es el estetoscopio (fonendoscopio)

Focos de auscultación:

·         Foco aórtico: 2 EIC derecho, línea paraesternal.

·         Foco pulmonar: 2 EIC izquierdo, línea paraesternal.

·         Foco tricuspideo: porción inferior izquierdo del esternón.

·         Foco mitral: 5 EIC izquierdo, línea medioclavicular.

·         Foco aórtico accesorio o de Erb: 3 EIC margen izquierdo del esternón.

·         Foco de la aorta descendente: parte posterior del tórax hemitorax izquierdo de la 3 – 12 vertebra torácica.

Zonas de auscultación:

·         Zona supraesternal: en el hueco esternal aneurisma de la aorta, HTA, estenosis aortica)

·         Zona mesocardica: 3 y 4 EIC sobre el cuerpo esternal

·         Zona epigástrica: en el epigastrio (aneurisma de la aorta)

Ruidos cardiacos:

·         1er Ruido cardiaco: causado por el cierre de las válvulas AV, por la sístole ventricular.

·         2do Ruido cardiaco: causado por el cierre de las válvulas semilunares (sigmoideas)

·         3er Ruido cardiaco: se produce por dos mecanismos:

ü  Fisiológico: ↑de la velocidad del flujo sanguíneo en niños (circulación hipercinetica), adolescente y hasta embarazada, es muy raro oírlo después de los 40 años. tiene el mismo mecanismo del patológico (patológicos sin afectación cardiaca: anemia, fistulas arteriovenosas, hipertiroidismo)

ü  Patológico: causado por un llenado rápido del ventrículo en la diástole ventricular, esto por una acumulo excesivo de volumen y por ende de presión en la aurícula que eyecta una gran cantidad de sangre en la fase del llenado rápido hacia el ventrículo y esta genera una distensión del ventrículo, y es eso lo que genera el ruido. (insuf. Mitral)

·         4to Ruido cardiaco: causado por la contracción auricular, debido a que la aurícula no puede eyectar la sangre acumulada en esta hacia el ventrículo, por diferencia de presiones ya que la presión del ventrículo se encuentra por encima que el de la aurícula, cuando debería ser al revés en la diástole ventricular (miocardiopatía hipertrófica concéntrica por una estenosis aortica ej. rigidez ventricular) por lo tanto la aurícula opta por el llenado ventricular activo, en la que utiliza la contracción auricular para impulsar la sangre hacia el ventrículo. Este ruido va junto a la “onda a” auricular y no se presenta en fibrilación auricular. Este mecanismo es siempre patológico.

* Tanto el 2, 3 y 4 ruido, todos estos se encuentran en Diástole.

* Tanto el 3 y 4 ruido, estenosis mitral y tricuspideo se escuchan mejor con la campana.

Desdoblamiento de los ruidos cardiacos:

·         Desdoblamiento del 1er Ruido: Es muy raro y puede darse en el bloqueo completo de rama derecha. (se retrasa componente mitral)

·         Desdoblamiento del 2do Ruido:

ü  Fisiológico: se debe por un aumento del retorno venoso durante la inspiración, con un consiguiente retraso del componente pulmonar, que normalmente debería estar presente hasta los 30 años. a partir de esa edad para delante se la considera patológica.

ü  Patológico: cuando el componente aórtico y pulmonar están separadas tanto en inspiración como en espiración se habla de un “desdoblamiento fijo o permanente”  a causa de (comunicación interauricular o HT pulmonar grave). En caso que la causa sea la HT pulmonar, el desdoblamiento también se puede escuchar en foco mitral, cosa que nunca sucede en otras patologías.

·         Desdoblamiento paradójico: se produce en espiración y se atenúa o desaparece en inspiración, puede ser de diversas etiologías:

ü  Eléctricas: bloqueo de rama izquierda, sindr. Wollf-parkinson

ü  Mecánico: estenosis aortica y HTA grave (las mas comunes)

Ritmo:

·         Regular: cuando 1 y 2 Ruido son sincronicos y separación de diástole con sístole obedece sus tiempos.

·         Irregular: alteración de los tiempos, la sincronicidad o la aparición de algún ruido agregado

ü  Ritmo de galope:  se puede generar tanto con el 3 y 4 ruido:

ü  Galope ventricular (3 ruido): distensión súbita del miocardio que puede ser palpable y visible “tremor cordis” + taquicardia en (insuficiencia cardiaca descompensada)

ü  Galope auricular (4 ruido): falta de distensibilidad, o rigidez ventricular

Frecuencia:

·         Normal: 70 – 100 L/m

·         Taquicardia: ≥ 100 L/m

·         Bradicardia: ≤ 70 L/m

Soplos:

Generado por el flujo turbulento del flujo sanguíneo o por el aumento de la velocidad, se puede caracterizar según:

·         Localización: en que foco se escucha mejor (aórtico, pulmonar, tricuspideo y mitral)

·         Fase: en qué parte del ciclo cardiaco se lo escucha

ü  Sistólico

ü  Diastólico

ü  Sisto-diastolico “soplo continuo” (conducto arterioso persistente)

ü  Soplo en maquinaria: se trata de un soplo que es audible y palpable continuo (sístole – diástole) con una intensidad (4/6) frémito  también en (conducto arterioso persistente)

·         Tiempo:

En algunos casos como en la taquicardia es difícil identificar la fase en la que se encuentra el soplo (sistólico – diastólico) por lo que se realiza el método del pulso arterial “en la que si el soplo coincide con la onda pulsátil del pulso arterial se habla de un soplo sistólico. Caso contrario si no coincide se habla de un soplo diastólico”

·         Intensidad: existe varias escalas, para la más común utilizada es la escala de “levine – Harvey” (1 – 6)

ü  1/6 → soplo dudoso.

ü  2/6 → soplo de escasa magnitud, pero indudable.

ü  3/6 → soplo intenso, pero sin frémito.

ü  4/6 → soplo intenso, con frémito detectable.

ü  5/6 → soplo intenso auscultable con el estetoscopio en cualquier parte de los focos.

ü  6/6 → soplo audible sin estetoscopio.

·         Tono:

ü  Agudo → membrana   ( la mayoría de los soplos)

ü  Grave  → campana      ( soplo de estenosis tricuspideo y mitral)

·         Timbre:

ü  Soplante → de eyección o llenado (estenosis)

ü  Aspirante → de regurgitación (insuficiencia)

·         Duración:

ü  Proto → al inicio   (sístole – diástole)

ü  Meso → al medio (sístole – diástole)

ü  Tele    → al final    (sístole – diástole)

ü  Holo – pan → durante toda la fase (sístole diástole)

ü  Por ejemplo (protodiastole, telesistolico, pansistolico, mesodiastole etc.)

CLICKS:

Se presenta en la apertura de las válvulas semilunares o sigmoideas (aórtico - pulmonar) cuando estas están alteradas (estenosis – fibrosis etc.)

CHASQUIDOS:

Se presenta en la apertura de las válvulas auriculoventriculares (tricúspide – mitral) cuando estas están alteradas (estenosis – fibrosis etc.)

5.2 AUSCULTACION (DINAMICA)

Resulta más útil para el Dx de soplos.

Respiración: (px sentado)

·         Inspiración: ↑ intensidad y flujo de soplos de cavidades derechas

·         Espiración: ↑ intensidad y flujo de soplos de cavidades izquierdas.

Maniobra de valsalva:

·         El px puja contra la glotis cerrada durante 10 a 15 segundos, esta maniobra disminuye el retorno venoso al corazón derecho y después de pocos segundos disminuye el volumen ventricular izquierdo y la presión Arterial. Si la maniobra se realiza de forma adecuada se contrae la musculatura abdominal y se distiende la vena yugular. El paciente debe estar acostado.

·         ↓ la intensidad y flujo de la mayoría de los soplos

·         ↑ la intensidad de “cardiomiopatía dilatada obstructiva y prolapso de la válvula mitral”

Maniobra de Rivero – Carballo:

·         Px sentado en inspiración profunda, magnifica los ruidos y soplos del corazón derecho al aumentar el retorno venoso.

Maniobra de pachón:

·         Px sentado en decúbito semilateral izquierdo, magnifican los ruidos de la punta del corazón, ↑ intensidad ruidos y soplos de la válvula mitral.

Maniobra de azoulay:

·         Px en cama obligado o ancianos, decúbito dorsal con los miembros extendidos y elevados, magnifica los ruidos del corazón izquierdo al aumentar el gasto cardiaco.

Maniobra de Harvey:

·         Px sentado e inclinado el tórax hacia delante, magnifica los ruidos y soplos de las válvulas semilunares.

SEMIOLOGIA DE LOS DISTINTOS SOPLOS:

SOPLOS SISTÓLICOS EYECTIVOS

ESTENOSIS AÓRTICA:

ü  Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.

ü  Foco aórtico principal y accesorio.

ü  Clic, sugiere ausencia de calcificación y menor grado de estrechez.

ü  Propagación al cuello.

ESTENOSIS PULMONAR:

ü  Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.

ü  Foco pulmonar.

ü  Clic, sugiere ausencia de calcificación y menor grado de estrechez.

ü  Propagación a la espalda y a veces cuello.

SOPLOS  SISTÓLICOS REGURGITANTES

INSUFICIENCIA MITRAL

ü  Soplo holosistólico.

ü  Área apexiana.

ü  Propagación a la axila y pared lateral del tórax.

INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA

ü  Soplo holosistólico.

ü  Porción inferior del esternón.

ü  Signo de Rivero-Carvallo.

SOPLOS DIASTÓLICOS REGURGITANTES

 INSUFICIENCIA AÓRTICA

ü  Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o  diamante.

ü  Ocupa media diástole o holodiastólico en casos graves.

ü  Foco de Erb.

ü  Posición de Azoulay se escucha mejor.

ü  Propagación al ápex.

INSUFICIENCIA PULMONAR

ü  Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o diamante.

ü  Ocupa mesodiástólico o holodiastólico en casos graves.

ü  Foco de pulmonar.

ü  Posición de Azoulay se escucha mejor (sentado con los brazos por encima de la cabeza).

ü  Signo de Rivero-Carvallo.

ü  Propagación al ápex.

SOPLOS DIASTÓLICOS DE LLENADO

ESTENOSIS MITRAL

ü  Soplo decrescendo.

ü  Mesodiastólico.

ü  Chasquido de apertura.

ESTENOSIS TRICUSPÍDEA

ü  Soplo decrescendo.

ü  Mesodiastólico.

ü  Parte inferior del esternón.

Argente, H. (2016). Semiología Médica: fisiopatologia, semotecnia y propedeutica: enseñanza basada en el paciente. In Semiología Médica. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.3182/20140824-6-ZA-1003.01898

Goic, A., Chamorro, G., & Reyes, H. (2013). Semiología Médica. Semiología Médica.

Surós, A. (2008). Semiologia Medica y Tecnica Exploratoria. In Servicio de Endocrinología Unidad de Investigación.

Swartz, M. H. (2014). Textbook of Physical Diagnosis. In Textbook of physical diagnosis.

Lynn Bickley, P. G. S. (2012). Bates’ Guide to Physical Examination and History-Taking. Accounting, Business & Financial History. https://doi.org/10.1080/095852097330784