Es una estructura muy importante debido a que permite la conexión de la cabeza con el cuerpo y permite el paso del tubo digestivo, vías aéreas, vasos sanguíneos, linfáticos, medula espinal y aloja a la tiroides y paratiroides.
- Examen general de cuello
- Examen de ganglios linfático
- Examen de glándulas salivales (parótida, submandibuar)
- Examen vascular de cuello
- Examen de glándula tiroides
Anatomía:
Esternocleidomastoideo,
limitación de triángulos, vena yugular externa.
·
Límite superior: línea que une
desde la protuberancia occipital externa, surco transversal de la nuca,
apófisis mastoides, surco subauricular, borde posteroinferior del maxilar
inferior.
·
Límite inferior: horquilla
esternal, la clavícula y una línea que parte desde el acromion hasta la
apófisis espinosa de C7.
Posición:
El paciente puede
presentar desviación en su posición por torticolis u optar por posiciones
antialgicas.
Forma y volumen:
De forma
cilíndrica, en hombres más prominentes hacia la parte anterior, por mayor
desarrollo de la laringe (manzana de adán). En mujeres son más marcados los
pliegues cutáneos transversos (collar de venus). En longilineos es normal
(largo y angosto) y en brevilineos (corto y ancho)
·
Cuello o joroba de búfalo:
acumulación de grasa en la parte posterior del cuello, justo entre los hombros
(síndrome de Cushing)
·
Cuello corto: por ausencia de
vértebras cervicales superiores (síndrome de klippel-feil)
·
Edema en esclavina: resulta del
bloqueo venoso y linfático (síndrome mediastinico, asociado a sindr. De la vena
cava superior)
·
Cuello de esfinge: gruesos
pliegues mastoideo-acromiales (síndrome de Turner)
Color:
Al resto de la piel
del cuerpo
Movimiento:
Movimiento activo:
el mismo paciente debe efectuar los movimientos de manera normal y sin dolor. Normal
es flexión – extensión en ambos ejes (AP e izq-der) y rotación lateral de la
cabeza.
Se pide al paciente
que eleve los hombros (evaluar trapecio)
Se debería de tomar
un examen activo de la movilidad del cuello, contraindicado en sospecha de
traumatismo cervical
·
Torticolis: inclinación lateral de
la cabeza por contracción espasmódica y dolorosa del ECM (puede ser congénito
con acortamiento de dicho musculo)
·
Meningitis y espondiloartrosis: ambas producen
la imposibilidad de flexionar el cuello, se diferencia en que en la meningitis
esta conservada la rotación lateral.
·
Artritis, artrosis
Pedir al paciente
que realice mismo movimientos, con el paciente contraponiendo una fuerza
opuesta al movimiento, de esta manera se evalúa la fuerza de los músculos y si
presenta dolor al realizarlo, para valorar la fuerza muscular.
Movimiento pasivo:
se realiza los movimientos normales de la región ejerciendo una fuerza externa
(explorador mueve las superficies articulables del paciente) en la que el
paciente no ejerce función muscular.
Estado de
superficie:
·
Barba (foliculitis)
·
Cicatriz transversal anterior en
la base del cuello (tiroidectomía)
·
Cicatrices retractiles, secuelas
de tuberculosis ganglionar (escrófula)
Adenopatías, quistes y fistulas:
·
Higroma quístico: Dx ubicado
siempre lateral, traslucido a la iluminación afecta sobre todo a lactantes
(anomalía congénita del sistema linfático transversal)
·
Quiste branquial: colección
líquido que tiene su origen por una oclusión incompleta de la hendidura
braquial, se ubica en el 1/3 superior del cuello y por detrás del ECM.
·
Quiste tirogloso: se debe a la
persistencia del conducto del tiroglosos, se encuentra en el borde superior del
cartílago tiroides, ascienden al propulsar la lengua hacia afuera
·
En la parte posterior del cuello
los tumores mas comunes son quistes sebáceos y lipomas (UMSA)
Tráquea:
·
Posición normal en la línea media
·
Desviación homolateral
(atelectasia)
·
Desviación contralateral (grandes
derrames , neumotórax a tensión)
PALPACION: luego de
evaluar dichas alteraciones en el examen general, mediante la palpación se debe
confirmar los hallazgos obtenidos a la inspección y también palpar de manera
general
En caso de
presentar alguna masa o tumoración cercana al ECM, el explorador debe ir hacia
la parte posterior del paciente y colocar la mano hábil del mismo en el mentón
del paciente, y se le pide que ejerza fuerza hacia delante de manera que las
masas adheridas al ECM se vuelven prominentes y las que no están adheridas
desaparecen.
PERCUSION: ene l
vértice pulmonar, tumor de pan Tobías
AUSCULTACION:
respiración, soplos (glándula tiroides hiperfuncionante)
Estridor laríngeo tiene un tono
alto es característico de obstrucción aérea alta, en ocasiones en vez de tener
una tonalidad alta puede tener tonalidad baja se denomina cornaje
EXAMEN GANGLIONAR:
Normalmente los
ganglios del cuello no son palpables
Palpamos con la
ayuda de los 3 dedos (anular, medio e índice) o solo (medio e índice)
De preferencia debe
hacerse el abordaje desde la parte posterior del Px, pero también puede hacerse
desde la parte anterior, palpamos en forma circular presionando suavemente en
forma simultánea y comparando ambos lados. Los siguientes ganglios en forma
ordenada y sistematica:
·
G. occipitales: reciben linfáticos de la parte
posterior del cuero cabelludo y drenan
hacia los cervicales profundos, infecciones (ej. pediculosis)
·
G. retroauriculares o mastoideos: reciben
linfa del conducto auditivo externo, piel de la cara posterior de la oreja y
región temporal del cuero cabelludo. En un cuadro febril la adenopatía
retroauricular es muy sugestivo de rubeola, su presencia es un dato de valor en
el diagnostico diferencia con el sarampión.
·
G. preauriculares: reciben linfa de la parte
lateral de los parpados y conjuntiva palpebral y de la piel de la región
temporal, conducto auditivo externo y acara anterior del pabellón de la oreja
(infecciones de la cara, herpes oftálmico). Combinación de lesiones de los
parpados y de la conjuntiva palpebral con linfoadenopatia preauricular
unilateral se conoce como síndrome oculoganglionar (parinaud).
·
G. submaxilar: reciben linfa de los
submentonianos, lados de la lengua, encías, labio inferior y superior, mucosa
bucal (infecciones dentarias)
·
G. tonsilar o amigdalino: drena
linfa de las amígdalas y faringe, en las que infección de estas genera una
adenopatía de estos ganglios.
·
G. submentoniano: (se palpa con una sola mano)
drena linfa del duelo de la boca, parte del labio inferior, mentón y mejilla
(infecciones dentales)
Desde este punto ya
no debe explorarse los siguientes ganglios de forma simultánea, debido a que se
corre el riesgo de producir masaje carotideo y llevar al paciente a un reflejo
vasovagal y producir al paciente coartación del flujo sanguíneo, hipoxia y
desmayo. Y se le pide al Px que rote la cabeza hacia el lado contralateral de
los grupos ganglionares que se evaluaran primero (evaluamos ganglios del lado
izquierdo, se le pide que rote hacia la derecha)
·
G. cervicales anteriores: (se encuentra en el
borde anterior del ECM)
o
Superficiales: (para evaluar estos ganglios se debe palpar toda la trayectoria
del borde anterior del ECM) reciben vasos del pabellón de la oreja y región parotídea
y llegan a los superficiales profundos.
o
Profundos: (se palpa con la mano en forma de pinza
siguiendo el trayecto del borde anterior y posterior del ECM)) de esta forman
parte el G. lingual y amigdalino
·
G. cervical posterior: se encuentran por
delante del borde anterior del trapecio
·
G. supraclaviculares: (se pide al Px que dirija
los hombros hacia arriba y delante) esta
interpuesto en el drenaje de la cabeza, brazo, pared torácica y mama, por lo
que a menudo se comprometen en infecciones o neoplasias de esta zona. El
compromiso bilateral o delos supraclaviculares derecho indican metástasis
pulmonar o esofágica; y el compromiso exclusivo supraclavicular izquierdo suele
indicar neoplasias de la cavidad abdominal (cáncer estomacal – ganglio de
Virchow, ganglio de troisier o ganglio centinela)
Se evalúa:
oLocalización: en base a lo antes descrito
o Numero: generalmente se encuentran en grupos ganglionares
o Forma: elipsoidal normal, redondo o variable patológico
o Tamaño: ≤ 05cm normal, inguinales 1cm; ≥ 1cm patológico
o Sensibilidad: indoloro normal, doloroso patológico
o Consistencia: blanda y elástica normal, en goma de borrar (inflamatorio); duro y pétreo (metastasico, neoplásico)
o Adherencia: móvil normal, adherido entre sí, a la piel o planos profundos (neoplásico)
o Secreción: algunas adenopatías pueden producir secreciones de los ganglios
- Benigno: forma y borde delimitados; dolorosos; blandos y móviles
- Maligno: forma y bordes irregulares; no dolorosos; pétreos; adheridos a la piel o a planos profundos
EXAMEN GLANDULAR DE CUELLO (SALIVALES)
Inspección: general
Palpación: limites,
simetría, palpar en ambos lados
·
Glándula submandibular: técnica
(se pide al Px que incline la cabeza hacia atrás y se le pide que con la punta
de la lengua empuje los dientes incisivos, la glándula debe descender.
·
Glándula parótida: no debería
presentar agrandamiento
·
Cialolitiasis
EXAMEN DE GLANDULA TIROIDES
Material: vaso con agua
Normalmente la
glándula tiroides no se ve ni se palpa, pero en ocasiones se puede sentir el
istmo justo por debajo del cartílago cricoides
Localización: para evaluar la
glándula primeramente se debe identificar la posición dimensional de esta
glándula en el cuello por lo tanto se debe identificar las partes de la línea
media del cuello (borde inferior del
mentón – hueso hioides – cartílago tiroides – cricoides – anillos traqueales) el
istmo generalmente se encuentra entre los dos primeros anillos traqueales. Una
vez identificado esto se procede a las maniobras de evaluación de la glándula.
Inspección: se debe inspeccionar
la glándula tiroides con el paciente en hiperextensión y extensión y desde una
vista anterior y lateral.
·
Pasiva: el px a simple vista se
puede descartar grado III y IV de la clasificación del bocio
·
Activa: el px tome agua y ponga la
cabeza en hiperxtension se le pide que trague agua y ver si se evidencia alguna
masa en el acto, de este manera se puede descartar grado 1b
Palpación:
·
Maniobra de Quervain: (abordaje posterior –
bimanual) con los pulgares en la nuca o región suboccipital y los pulpejos de
los cuatro dedos restantes se evalúa la glándula lóbulo por lóbulo (con los
pulpejos del lado derecho se empuja la tráquea hacia el lado izquierdo, de esta
manera los pulpejos del lado izquierdo pueden evaluar el lóbulo izquierdo) se
realiza el mismo procedimiento para el lado contrario.
También se le puede pedir al
px que tome agua y palpar en cabeza en extensión para descartar grado 2 de la
clasificación del bocio, y en hiperxtension se descarta el grado 1a
·
Maniobra de Lahey: (abordaje anterior -
bimanual) con el pulgar del lado derecho
se empuja la tráquea hacia el lado izquierdo de esta manera se proyecta el
lóbulo derecho. Se realiza el mismo procedimiento para el lado contrario.
·
Maniobra de Crile: (abordaje anterior –
monomanual) con el pulgar de cada mano se palpa el lóbulo del lado opuesto en
busca de nódulos. Alternando primero la mano izquierda y luego la mano derecha
del examinador.
Se debe valorar:
tamaño, características del contorno, firmeza y sensibilidad
Mediante todos
estos métodos se evalúa la glándula tiroides de una glándula normal y con bocio
(en caso de esta última puede ser: difuso
que cas siempre corresponde al bocio coloide endémico – multinodular característico de la tirotoxicosis y puede haber soplo
– uninodular en el 50% de los casos
resultan ser multinodulares con exámenes mas específicos que la palpación es
frecuente en el carcinoma de tiroides – o de consistencia pétrea)
Auscultación: en caso de que el Px presente Bocio se le puede
auscultar para diferenciar de un Bocio (hiperfuncionante – hipofuncionante) se
ausculta con la campana y en caso de presentar soplo en la región del bocio es
un signo positivo de bocio
hiperfuncionante característico de la enfermedad de graves-basedow, de no
presentar soplo es sugestivo de bocio
simple (secretos). Un bocio
hiperfuncionante suele ser caliente y estar acompañado de fremito. (balcells)
Normalmente el
bocio se proyecta hacia craneal, pero en ciertas ocasiones el agrandamiento se
da dentro del tórax bocio intratoracico
para evaluar esto se le pide al paciente que eleva los dos brazos durante unos
minutos (maniobra de marañón) en caso
que el Px presente cianosis y enrojecimiento de la cara se toma como signo de pemberton +.
EXAMEN
VASCULAR:
PULSO VENOSO:
·
Onda a: ↑ presión auricular (contracción
auricular) nunca está presente en fibrilación auricular
o
Onda a gigante o de corrigan: Se
da por dificultad en el vaciamiento aurícula derecha por una hipertensión
pulmonar severa, estenosis pulmonar y tricuspideo, bloqueo AV 3 grado.
o
Onda a cañón: se da cuando tanto
aurícula como ventrículo se contraen simultáneamente por lo tanto ambos generan
presión y lógicamente la presión ventricular es mayor a la auricular por lo
tanto la válvula no se abre ni pasa la sangre (bloque AV completo, taquicardia
ventricular, taquicardia por rentrada intranodal
·
Onda c: contracción ventricular isovolumetrica
·
Seno u onda x: ↓ presión auricular (relajación
auricular) coincide con pulso carotideo
·
Onda v: ↑ presión auricular (llenado del
retorno venoso en la aurícula)
o
Onda v gigante: en insuf.
Tricuspidea (regurgitación de sangre)
·
Seno u onda Y: ↓ presión auricular (salida
pasiva de la sangre de la aurícula hacia el ventrículo)
o
Onda Y: prominente en pericarditis
constrictiva, abolida en taponamiento cardiaco, rápido y furioso en insuf.
Tricuspidea.
*onda a, c, v
son positivos
*onda x, y son
negativos
*normalmente la onda
a es la que genera el pulso mas prominente a la inspección, pero para
confirmar que esto sea asi y no una onda v grande (patológico). Al mismo tiempo
que se inspecciona el pulso yugular se palpa una arteria periférica y si el
pulso venoso NO coincide con el pulso arterial es un pulso venoso generado por
la onda a. sin embargo si este pulso venoso coincide con el pulso arterial es
característico de una onda v grande.
PRESION VENOSA:
Técnica:
Se utiliza las
venas yugulares, se pide al px que adopte el decúbito dorsal y se eleva la
cabeza 45° bien con almohadas o con una camilla articulable, se le pide que
rote la cabeza ligeramente hacia la izquierda para evaluar la vena yugular interna,
se localiza el Angulo de Louis ya que
esta se encuentra 5 cm por encima de la aurícula derecha. Se coloca una regla
vertical para medir y una regla horizontal para detectar la elevación o
descenso del pulso y turgencia.
Mediante esta
técnica la presión venosa normal oscila entre 8 – 10 cmH2O
Dado que como base
se debe tomar en cuenta 5cm por la distancia de la aurícula derecha con el
Angulo de Louis.
La presión venosa
también se puede evaluar con las siguientes maniobras o técnicas:
·
Método de gartner
·
Método de Von Reclinghause ( una
mano en cama y otra en el abdomen)
ü Normal: mano abdomen colapsada, mano en cama ingurgitada
ü Presión elevada: ambas manos ingurgitadas
ü Presión disminuida: ambas manos colapsadas
Hipotensión venosa:
·
Presión venosa descendida a “0” o
valores negativos
·
Puede ser por:
ü Deshidratación aguda o grave
ü Schock:
o
Pérdida de sangre (hipovolémico)
o
Expansión del lecho vascular
·
La hipotensión venosa aparece en
las etapas iniciales del schock, aun sin signos ostensibles de hipo perfusión
renal, cerebral y cutáneo, por lo que su evidencia es de gran valor Dx en
etapas iniciales
Hipertensión venosa:
·
Fisiológica:
ü Ejercicio – emoción
ü Maniobra de azoulay (miembros extendidos)
ü Maniobra de Pasteur – Rondot (compresión hepática sostenida)
·
Patológica:
ü En caso de schock → indica origen cardiogenico
o
Taponamiento cardiaco
o
Insuf. Cardiaca crónica con insuf.
Tricuspidea
o
Pericarditis constrictiva
ü En caso de ausencia de patología cardiaca:
o
Estados hipervolemicos
o
Embarazo
o
Policitemia vera
o
Hipertiroidismo
Alteraciones:
Ingurgitación yugular bilateral:
*Con latidos
presentes (visibles) → hipertensión venosa
·
Indica “insuficiencia cardiaca
derecha” por lo común asociado a Hepatomegalia, Edema y además reflujo
hepatoyugular +
*Con latidos
ausentes
·
Casi exclusivo de “obstrucción del
vena cava superior” por trombos o tumores, que puede derivar a un:
ü Síndrome mediastinico:
o
Edema en esclavina
o
Circulación colateral
o
Cianosis de la cabeza
Ingurgitación yugular izquierda:
·
Las yugulares derechas se
encuentran normales
·
Signo de Gonzales sabathie +
ü Compresión del tronco venoso innominado izquierdo, normalmente por
alteraciones del cayado aórtico como por aneurismas, sindr. Martorell y
dilatación por HTA
*Signo de Kussmaul: la ingurgitación
yugular ↑ con la inspiración, lo cual es paradójico, es casi exclusivo de taponamiento cardiaco agudo o crónico,
acompañado de “pulso paradójico” también en pericarditis constrictiva.
Escala de la ingurgitación yugular:
1. Grado I: se llena 2 cm
2.
Grado II: se llena la mitad del
trayecto entre la mandíbula y la clavícula
3.
Grado III: se llena todo el
trayecto
4. Grado IV: se llena más de 1 cm retro auricular (asociado a signo de
Evans)
BIBLIOGRAFIA
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